Wat Nu? vzw
H. De Keersmaekerlaan 53
1780 Wemmel

INSCHRIJVINGSFORMULIER
CONTACTGROEP WAT NU?

Naam:     Voornaam:   
Adres:  
Postcode:          Woonplaats:  
Telefoon:             Fax:             Datum:   
E-mail:    

Ik wens bijkomende informatieJa Neen

Ik wens lid te worden van Wat Nu? JaNeen
Ik betaal hiervoor 10.00 € per jaar op Rekening nr. 734-1881810-19 van Wat Nu? vzw.


Afkomst van mijn kind:   Buitenlandse Adoptie:JaNeen  Herkomstland:   
Binnenlandse Adoptie:   JaNeen
Pleegkind:JaNeen
Eigen kind:JaNeen

Geslacht kind:    Vrouw   Man
Huidige leeftijd:         Voor adoptie- en pleegkind: leeftijd bij aankomst:   
Eventueel bijkomende bijzonderheden: